……………………………..dnia.......................

...............................................
                     (imię i nazwisko)
.........................................
                 (adres zamieszkania)
.........................................
.................................
                     (telefon kontaktowy)

Wójt  Gminy Dąbrówno
Ul. Kościuszki 21
14-120 Dąbrówno

Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego gminy Dąbrówno działki/działek
o nr …………………………………………………………………………………………….
obręb  ………………………………………………………………………………………….

………………………………
                                                                                                        (podpis wnioskodawcy)

Załączniki:
1. Dowód wpłaty – 17,00 zł