……………………………..dnia.......................

(imię i nazwisko)
	
(adres zamieszkania)

 (telefon kontaktowy)

Wójt Gminy Dąbrówno
ul. Kościuszki 21
14-120 Dąbrówno

Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o przeznaczeniu w miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego gminy Dąbrówno działki/działek
o nr 	
obręb 	

	
(podpis wnioskodawcy)

Załączniki:
1. Dowód uiszczenia należnej opłaty skarbowej